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申 请 人 信 息 |
公民 |
姓名 |
性别 |
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工作单位 |
职务 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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传真 |
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通信地址 |
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法人 或 其他组织 |
名称 |
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组织机构代码 |
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营业执照号码 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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联系人传真 |
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电子邮箱 |
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联系地址 |
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邮政编码 |
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所需 信息 情况 |
所需信息内容描述 |
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所需信息的用途 |
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获取信息的方式 |
□邮寄 □电子邮件□传真□自取 |
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承诺 |
本人承诺所填信息真实有效。 申请人签名或盖章： 年月日 |
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